Zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (ang. myofascial pain syndrome) to dolegliwości mięśniowo–szkieletowe charakteryzujące się miejscowym i rzutowanym bólem odczuwanym jako głęboki i tępy oraz obecnością mięśniowo-powięziowych punktów spustowych w dowolnej części ciała.

definicje

Naprężona taśma (ang. taut band) – grupa naprężonych włókien mięśniowych biegnących od punktu spustowego do przyczepu mięśniowego. Napięcie pochodzi z węzłowato obkurczonych włókien mięśniowych, które znajdują się w obszarze punktu spustowego.

Punkty spustowe (ang. trigger points) – to niewielkie, nadwrażliwe obszary w obrębie brzuśca mięśniowego i/lub powięzi mięśnia. Pod wpływem nacisku powodują tkliwość oraz ból mający charakter promieniujący lub rzutowany. Pojawiają się często w mięśniach narażonych na długotrwałe przeciążenia. Powstają one na skutek m.in. stresu, przemęczenia, urazów i mikrourazów, zaburzeń układowych jak i pooperacyjnych, a także niewydolności mięśniowej. Usunięcie punktu spustowego nie jest równoznaczne z wyeliminowaniem czynników mających wpływ na jego aktywność.

Historia

Mimo, że pierwsze rozpoznanie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego miało miejsce ponad 100 lat temu, to dzisiaj nadal jest rzadko rozpoznawany i często nie jest właściwie leczony.

Sir William Gowers w 1904 roku zidentyfikował i zdefiniował zespół zlokalizowanego bólu mięśniowego, który nazwał "fibrositis", znany dziś jako zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Termin ten odnosił się do stwierdzanego palpacyjnie bolesnego stwardnienia śródmięśniowego, które Sir Gowers powiązał z zapalnie zmienionymi włóknami mięśniowymi. I chociaż teoria ta została później zarzucona, z braku potwierdzenia w badaniach bioptycznych, to pod koniec lat trzydziestych XX wieku dr John Kellgren wykazał niezbicie, że objawy bólu pochodzą z położonych głęboko struktur tkanki łącznej.

Dr Fred Albee jako pierwszy w 1927 roku wprowadził odniesienie do "myofascitis", ale nie uzyskało to szerszej akceptacji w kręgach medycznych. Wreszcie w 1939 roku dr Arthur Sneindler opublikował pracę nt. badań biomechanicznych i bólów krzyża (bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej) i wprowadził pojęcie "bólu mięśniowo-powięziowego" (myofascial pain) oraz "punktu spustowego" (trigger point) do piśmiennictwa medycznego.

Dr Janet Travell zastosowała pojęcie "punkty spustowe" w 1942 roku do opisana nadpobudliwych punktów/miejsc, które mogą być wyczuwalne jako guzki w napiętej taśmie tkanki mięśniowej.

Pain caused by touching and pressure on the trigger point was recognized to radiate from the point of origin to a noticeable pattern, stereotypic to each individual. It was during this year that Dr. Travell also published a paper outlining diagnostic criteria and treatment protocols, which became the underlying foundation for treatment of myofascial pain today. In a work co-published by Dr. Travell and Dr. David Simons, all trigger points and the associated zones of radiating pain are mapped in nearly every muscle of the body.

Dr. Travell is one of the most recognized figures in the advancement of myofascial pain recognition and modern day treatment because along with her academic contributions, in 1955 she relieved John F. Kennedy, then a senator, of disabling back pain using her trigger point management therapies. She was later appointed White House physician during the presidencies of JFK and Lyndon B. Johnson, making her the first female personal physician to the President.

Występowanie i objawy

W dostępnej literaturze jest mało danych co do częstości występowania MPS w ogólnej populacji. Częstość występowania zespołu najczęściej odnosi się do grupy osób uskarżających się na bóle ze strony mięśni szkieletowych. Szacuje się, że od 30 % do 85 % osób w wieku 27 – 50 lat uskarżających się na bóle mięśniowe cierpi na zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Różnice pomiędzy płciami są niecharakterystyczne.

Na podstawie danych z literatury wydaje się, że są dwa regiony gdzie najczęściej występuje ból mięśniowo-powięziowy: okolica karku i górnej części pleców tj. okolica mięśnia czworobocznego (musculus trapezius) oraz okolicy miednicy mniejszej. Dotyczy to częściej kobiet i w piśmiennictwie dotyczącym problematyki ginekologicznej stwierdza się, że przewlekły ból miednicy mniejszej (chronic pelvic pain, CPP), w dużej części przypadków, może być spowodowany przez zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Mize BB, Sharp HT: Zwróćmy większą uwagę na ból mięśniowo-powięziowy Ginekologia po dyplomie, Listopad 2011.

W pracy p.t. Prevalence of Myofascial Pain in General Internal Medicine Practice - autorzy (Skootsky SA et al) przeanalizowali serię 172 chorych, którzy zgłosili się do uczelnianego gabinetu podstawowej opieki lekarskiej. Spośród 54 chorych, których powodem zgłoszenia do gabinetu był ból, 16 osób (30 %) spełniało kliniczne kryteria rozpoznania zespołu bólu męśniowo-powięziowego. Ta grupa chorzy była podobna pod względem wieku i płci, częstości występowania bólu jako głównej/podstawowej dolegliwości do chorych zgłaszających się z powodu innych przyczyn bólu. Zazwyczaj intensywność bólu, określana przy pomocy skali VAS (visual analog scale) była wysoka, porównywalnie lub prawdopodobnie większa niż ból zgłaszany z innych powodów. Chorzy z lokalizacją bólu w górnej połowie ciała częściej mieli rozpoznawany zespół bólu mięśniowo-powięziowego, niż chorzy, którzy mieli bóle w innych lokalizacjach. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego rozpoznawany był rzadko, a stosowane zazwyczaj leczenie miało na celu znaczne zmniejszenie nasilenia bólu. Częstość występowanie i nasilenie objawów zespół bólu mięśniowo-powięziowego w gabinecie podstawowej opieki lekarskiej sugeruje, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego może być ważną przyczyną zgłaszanych dolegliwości bólowych w gabinecie lekarza ogólnego.

Rozpoznanie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych punktów spustowych (trigger points)

Autorzy hiszpańscy Cerezo Telléz E. et al, w pracy Prevalence of Myofascial Pain Syndrome in Chronic Non-Specific Neck Pain: A Population-Based Cross-Sectional Descriptive Study. Pain Med. 2016 Dec;17(12):2369-2377. doi: 10.1093/pm/pnw114. Epub 2016 Jun 20. Przeanalizowali wszystkich badanych, u których stwierdzono zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Najczęściej, bo aż u 93,75% badanych, stwierdzono punkty spustowe zlokalizowane w obrębie mięśnia czworobocznego (trapezius), przy czym częściej po stronie prawej (82,1 %) i rzadziej po stronie lewej (79 %) przeważnie w grupie włókien poprzecznych górnej części mięśnia czworobocznego. Następnie najczęściej stwierdzono czynne punkty spustowe w mięśniu dźwigaczu łopatki (levator scapulae), mięśniach wielodzielnych (musculus multifidus) oraz w mięśniach płatowatych szyi (musculus splenius coli) z częstością występowania odpowiednio 82,14%, 77,68% i 62,5 %.

 

 

Strona w przygotowaniu

---

Rozpoznanie

Rozpoznanie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego opiera się na charakterystycznych wywiadach oraz na badaniu przedmiotowym. Co prawda istnieją obiektywne sposoby ustalenia obecności punktów spustowych, ale nie są one szeroko stosowane w praktyce klinicznej, gdyż są drogie, czasochłonne, a często są niedostępne dla większości lekarzy. Teraz, gdy badanie USG wysokiej rozdzielczości (high deffinition ultrasound imaging) jest szerzej dostępne, może przeprowadzić biopsję cienkoigłową podejrzanych zmian mięśniowych pod kontrolą obrazu USG. Doświadczony lekarz jest w stanie szybko ustalić właściwe miejsce do nakłucia.

Badanie histopatologiczne – w przeszłości opublikowano wiele prac przedstawiających wyniki badania histopatologicznego punktów spustowych na modelu zwierzęcym i ludzkim. Badanie bioptatów punktów spustowych w mikroskopie optycznym ujawniło lokalnie obkurczone włókna mięśniowe w postaci węzłowatych/supłowatych zmian i zwężenie śródmięsnej¹ (endomysium, czyli przestrzeni pomiędzy włóknami mięśniowymi). W badaniu w mikroskopie elektronowym stwierdzono zmniejszoną liczbę mitochondriów² oraz skrócenie sarkomerów³ w komórkach mięśniowych.

---

Cechy mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MTrP): pierwsze 3 są niezbędne dla ustalenia rozpoznania; zaś ostatnie 5 nie jest niezbędnych.

Naprężona taśma w obrębie mięśni szkieletowych Wybitna przeczulica w punktach spustowych zlokalizowanych w obrębie naprężonej taśmy Odtwarzanie się bólu Miejscowa odpowiedź skurczowa na palpację punktu spustowego Bóle przeniesione Osłabienie Ograniczony zakres ruchów Objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego (ucieplenie skóry lub rumień, łzawienie, "gęsia skórka")

Różnicowanie z fibromialgią

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego jest częstą przyczyną przewlekłego bólu zlokalizowanego w miednicy i/oraz karku, istotnie różniącego się od fibromialgii. Ból ten jest związany z mięśniowo-szkieletowymi punktami spustowymi generującymi ból promieniujący do odległych części ciała.

Tabela. Podsumowanie cech patofizjologicznych fibromialgii i zespołu bólu mięśniowo-powięziowego.

Cechy charakterystyczne	Fibromialgia	Zespół bólu mięśniowo-powięziowego
Inicjacja	Przyczyna jest nie znana	Zapoczątkowany przez miejscowy większy uraz lub wiele powtarzających się mikro-urazów.
Lokalizacja	Punkty tkliwe o charakterystycznej, symterycznej lokalizacji	Punkty spustowe stwierdzane w płytce nerwowo-mięśniowej.
Charakter   bólu	Punkty tkliwe będące przejawem nieprawidłowej ośrodkowej sensytyzacji neuronalnej	Spontaniczne, zwiększone uwalnianie acetylocholiny Powyższony poziom substancji wazoaktywnych i czynników zapalnych
Hypoteza   patofizjologiczna	Sensytyzacja ośrodkowa Hyperalgezja Allodynia	Sensytyzacja ośrodkowa Hyperalgezja Allodynia
Czas trwania   objawów	Rozlane bóle trwające dłużej niż przez trzy miesiące	Nieustanny ból trawjący dłużej niż przez 3 miesiące

Punkty tkliwe - tender points, miejsca w których nacisk zamiast uczucia nacisku wyzwala ból.
Punkty spustowe – trigger points, miejsca w obrębie naprężonej taśmy mięśniowo-powięziowej, których nacisk wyzwala silny ból promieniujący od tego punktu do przyczepu.
Płytka nerwowo-mięśniowa – (motor end plate) inaczej płytka motoryczna – miejsce połączenia synaptycznego pomiędzy aksonem neuronu ruchowego a komórką mięśniową, gdzie impuls (sygnał) nerwowy jest przekazywna na komórkę mięśniwoą.
Substancje wazoaktywne – są one przede wszystkim produkowanie i uwalniane przez śródbłonek naczyniowy. Wśród substancji wazoaktywnych wydzielanych do krążenia istotną rolę spełnia zależny od śródbłonka czynnik wazodylatacyjny, którym jest tlenek azotu (NO, nitric oxide).
Sensytyzacja ośrodkowa – zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, które manifestują się obniżeniem progu bólowego (allodynia), wzrostem odpowiedzi na stymulację (hiperalgezja), występowaniem bólów spontanicznych lub bólu rzutowanego.
Hiperalgezja jest nadmierną reakcją na bodziec bólowy.
Alodynia jest to ból spowodowany przez bodziec, który zazwyczaj nie wywołuje bólu.

A comparison of the clinical manifestation and pathophysiology of myofascial pain syndrome and fibromyalgia: implications for differential diagnosis and management.

Leczenie

Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego obejmuje farmakoterapię, podanie leków bezpośrednio do punktów spustowych w injekcji oraz fizjoterapię.

Farmakoterapia

Farmakteropia stosowana w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego obejmuje:

• Leki przeciwbólowe – zwykle preparaty sprzedawane bez recepty takie jak ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen, metamizol. W niektórych, szczególnych przypadkach lekarz może przepisać mocniejsze leki przeciwbólowe (np. nimesulid, pentazocyna, tramadol, dihydrokodeina, oksykodon, buprenorfina). Niektóre leki przeciwbólowe mogą być podawane w postaci plastrów na skórę (diklofenak, buprenorfina, matrifen) do podania transdermalnego.
• Leki antydepresyjne – wiele rodzajów leków antydepresyjnych może być pomocne w uwolnieniu od bólu są to leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI) np. escitalopram, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. imipramina). U wielu chorych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego dobrze wspomaga efekt przeciwbólowy amitryptylina, a przy tym poprawia sen.
• Leki sedatywne – z grupy benzodiazepiny, np. klonazepam, zmniejszają one niepokój i poprawiają zasypianie i jakość snu – problemów, które często towarzyszą zespołowi bólu mięśniowo-powięziowego. Należy jednak leki z grupy benzodiazepiny stosować ostrożnie, gdyż ich długotrwałe przyjmowanie może powodować bezsenność i prowadzić do uzależnienia.

Fizjoterapia

Fizjoterpeuta może opracować plan jak opanować bóle, biorąc pod uwagę dolegliwości zgłaszane przez chorego oraz stwierdzane objawy. Fizjoterapia mająca na celu uwolnienie od bólów w zespole mięśniowo-powięziowym najczęściej obejmuje:

• Ćwiczenia rozciągające – pod kierunkiem fizjoterapeuty łagodne ćwiczenia rozciągające mogą się przyczynić do obniżenia naprężeń i zadziałać łagodząco i przeciwbólowo na objęto problemem mięśnie. Wyniki, w prawdzie niezbyt licznych prac, wskazują, że ćwiczenia fizyczne mają korzystny na intensywność bólu u chorych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego. Połączenie ćwiczeń rozciągających oraz wzmacniających (siłowych) wydaje się mieć jeszcze lepszy efekt. → Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review.
• Ćwiczenia postawy – poprawa postawy chorego może korzystnie wpłynąć
• Masaż leczniczy – Odpowiedni masaż leczniczy objętych problemem mięśni może przynieść ulgę. Można stosować długie chwyty rozluźniające wzdłuż napiętych taśm mięśniowych lub nacisk (akupresurę) na punkty spustowe, co często pozwala obniżyć napięcie mięśniowe.
• Leczenie ciepłem –
• Leczenie ultradźwiękami –

Nastrzyknięcia

Nastrzykiwanie punktów spustowych lekiem znieczulającym miejscowo (np. lidokaina) i/lub kortykosteroidami (np. betametazon) może pomóc w zniesieniu bólów. U niektórych chorych samo wprowadzenie igły w punkt spustowy może wspomóc przerwać napięcie mięśniowe. Procedura taka nosi nazwę „suche” nastrzykiwanie. Technika ta polega na wprowadzaniu igły do miejsc do i wokół punktu spustowego. U wielu osób z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego pomocna jest również akupunktura.