Rozpoznanie różnicowe

Na oddzielnych (powyższych) zakładkach przedstawiono elementy rozpoznania różnicowego z grzybicą (Candida albicans) oraz depresją reaktywną. W zakładce menu głównego "Rozpoznanie" przedstawiono kryteria diagnostyczne fibromialgii, które należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu.

Wprowadzenie

Głównym objawem fibromialgii są przewlekłe, rozlane bóle, których przyczynę nie tłumaczy inna choroba reumatyczna lub systemowa. Zgodnie z tą definicją należy wyłączyć różne inne sytuacje, które mogą być przyczyną przewlekłych rozlanych bólów. Może się okazać, że rozpoznanie różnicowe fibromialgii będzie bardzo skomplikowane, ale wcale tak nie musi być. Zamiast zajmować się każdym schorzeniem, które może być przyczyną bólów mięśniowo-szkieletowych, lekarz powinien się skupić na charakterystycznych objawach fibromialgii:

• Bóle w górnej i dolnej połowie ciała, obustronnie i osiowo przez co najmniej 3 miesiące.
• Skargi na objawy somatyczne obejmujące zmęczenie, sen, nastrój i problemy poznawcze.

Objawy te są często obecne w wielu innych chorobach. Jednakże te inne choroby, takie jak na przykład infekcja zwykle mają charakter przejściowy, lub powodują zmiany w badaniu fizykalnym (przedmiotowym) i w badaniach laboratoryjnych. W przypadku fibromialgii badanie fizykalne nie ujawnia odchyleń poza tkliwością przyczepów mięśni i tkanek około-stawowych (tzw. tender points) zaś badania obrazowe czy testy laboratoryjne są bez zmian.

Choroby, które powinny być brane pod uwagę rozpoznaniu różnicowym fibromialgii, obejmują inne schorzenia, które mogą imitować (naśladować) fibromialgię lub wystąpić jako schorzenia współistniejące lub zbiór innych schorzeń, które mogą się nakładać na obraz fibromialgii. Schorzenia te są częste i mogą stanowić wyzwanie dla rozpoznania różnicowego. Schorzenia te obejmują: zespół bólu mięśniowo szkieletowego, zespół przewlekłego zmęczenia, zespół jelita drażliwego, ból skroniowo-żuchwowy, nadreaktywny pęcherz moczowy i inne dolegliwości ze strony układu moczopłciowego. Każda z tych chorób, tak jak fibromialgia, występuje często i jest kontrowersyjna, gdyż nie stwierdza się w nich obiektywnych odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym, w badaniach radiologicznych i w badaniach laboratoryjnych. W wyniku czego fibromialgię i te nakładające się schorzenia często określa się terminem "funkcjonalne zespoły somatyczne".

Wprowadzenie do rozpoznania różnicowego

Wstępne podejście do rozpoznania różnicowego chorego ze skargami sugerującymi fibromialgię obejmuje wywiady (badanie podmiotowe) i badanie fizykalne (badanie przedmiotowe). Wyjściowe badania krwi powinno być ograniczone do badania morfologii krwi, badania OB, podstawowe badania biochemiczne (cukier, kreatynina, elektrolity (w tym magnez i wapń), lipidy, kreatynina) i badanie tarczycy (hormon TSH). Badania te u chorych na fibromialgię są zwykle prawidłowe, zaś odchylenia mogą sugerować obecność jednego z poniższych schorzeń systemowych.

Choroby systemowe i choroby reumatologiczne mylone z fibromialgią

Fibromialgia może być nieprawidłowo rozpoznana jako jedna z wielu chorób systemowych i reumatologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy (SLE). W chorobach tych może występować uogólniona artralgia*, mialgia** i zmęczenie i tak jak fibromialgia często dotykają one kobiety w młodszym wieku. Jednakże w przypadku RZS objawy takie jak obrzęk wielu stawów, czy w przypadku SLE charakterystyczne zaczerwienienie skóry twarzy oraz wielonarządowe zapalenie nie zdarza się w fibromialgii.

Starannie przeprowadzone wywiady i badanie przedmiotowe powinny być skuteczniejsze, niż przesiewowe badania krwi, w rozróżnieniu fibromialgii od chorób tkanki łącznej. Dopóki nie ma istotnych silnych podejrzeń układowej choroby reumatycznej, rutynowe zlecanie badań serologicznych, nie jest zalecane. Takie badania, jak przeciwciała ANA (przeciwjądrowe) czy czynnik reumatoidalny (RF) moga byc pozytywne u osób zdrowych i w szeregu innych schorzeniach. Na przykład 10 do 15 procent chorych na fibromialgię ma pozytywny test na przeciwciała jądrowe. (Dinerman H, Goldenberg DL, Felson DT. A prospective evaluation of 118 patients with the fibromyalgia syndrome: prevalence of Raynaud's phenomenon, sicca symptoms, ANA, low complement, and Ig deposition at the dermal-epidermal junction. J Rheumatol 1986; 13:368.)

Zespół bólu mięśniwo-powięziowego

Zespół bólu mięśniwo-powięziowego (język angielski: myofascial pain syndrome) swymi objawami bardzo przypomina fibromialgię, dlatego zespół ten został szerzej przedstawiony na oddzielnej podstronie → Zespół bólu mięśniowo-powięziowego.

Tabela. Podsumowanie cech patofizjologicznych fibromialgii i zespołu bólu mięśniowo-powięziowego.

Fibromialgia występuje częściej w systemowych chorobach immunologicznych niż w całej populacji. Ilustrują to wyniki poniższych badań:

• W grupie 173 chorych na SLE około 30% chorych spełniało kryteria dla fibromialgii. Stwierdzano ścisły związek pomiędzy ilością punktów tkliwych (tender points) a stanem chorych. (Akkasilpa S, Goldman D, Magder LS, Petri M. Number of fibromyalgia tender points is associated with health status in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2005; 32:48.)
• W dużym zbiorze danych reumatologicznych, fibromialgia była obecna u 22 % chorych z SLE, u 17 % chorych na RZS i inne formy zapalenia stawów. (Wolfe F, Petri M, Alarcón GS, et al. Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE), and evaluation of SLE activity. J Rheumatol 2009; 36:82.)
• Zaobserwowano, że śledzenie przebiegu RZS u chorych, którzy mieli RZS i fibromialgię, obecność fibromialgii czyniła ocenę RZS trudniejszą i prowadziło to do przecenienia aktywności choroby przy użyciu wskaźnika aktywności choroby (DAS 28) (Coury F, Rossat A, Tebib A, et al. Rheumatoid arthritis and fibromyalgia: a frequent unrelated association complicating disease management. J Rheumatol 2009; 36:58.)

Według ACR współistnienie innej choroby nie wyklucza rozpoznania fibromialgii.Objawy występujące w innych chorobach mogą naśladować objawy występujące w fibromialgii. W poniższej tabeli zestawiono różnicowanie z ważniejszymi i częstszymi chorobami, których objawy mogą przypominać fibromialgię. Nie wolno zapominać, że fibromialgia jest chorobą niezapalną.

Borelioza

Borelioza to wieloukładowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi przenoszona na człowieka i niektóre inne zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Borelioza jest najczęstszą chorobą odkleszczową. Rozpoznanie zaawansowanej boreliozy (w fazie późnej) jest bardzo trudne i często niepewne.

Przewlekła borelioza objawia się ogólnym osłabieniem, zmęczeniem, zmniejszeniem masy ciała, gorączką oraz dreszczami. Do powikłań stawowo-mięśniowych należą przede wszystkim bóle i obrzęki ścięgien i mięśni, a także sztywność stawów oraz karku. Do objawów neurologicznych zaliczyć można drżenie i niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, mniejsza zdolność do koncentracji i zapamiętywania, zmiany osobowościowe, drażliwość, wahania nastrojów, utrudnione wysławianie się, a także problemy z pisownią. Uszkodzeniu ulega również narząd wzroku, co objawia się podwójnym, rozmytym widzeniem, nadwrażliwością na światło, plamami i mroczkami przed oczami. Mogą się również pojawić zmiany zanikowe skóry, które polegają na tym, że warstwa naskórka robi się coraz cieńsza, w taki sposób, że naczynia krwionośne stają się widoczne. Chroniczna borelioza może doprowadzić również do wypadania włosów, a także dzwonienia, bólu w uszach czy też zawrotów głowy oraz utraty równowagi.